Devrait-on prescrire des placebos?

Les médecins devraient-ils prescrire des placebos ?

Un médicament fonctionne-t-il parce qu'on a dit à un patient qu'il va fonctionner, ou en raison de ses réelles actions biochimistes ?

Telle est la question qui divise la communauté scientifique: l'effet placebo existe-t-il et si oui, comment? Une controverse fait d'ailleurs rage sur les bienfaits des antidépresseurs. Certaines études clament que leur efficacité découle uniquement de l’effet placebo.

L’effet placebo est un phénomène difficile à définir. L’utilisation de placebos dans la pratique clinique et en recherche demeure controversée. Au cours des dernières décennies, les scientifiques qui se sont penchés sur le phénomène ont tout de même réussi à identifier les mécanismes qui sous-tendent leur efficacité.

Mais est-ce suffisant pour permettre aux médecins d’en prescrire?

Qu’est-ce que l’effet placebo?

On observe un effet placebo lorsqu’un individu présente des améliorations de ses symptômes à la suite de la prise d’une substance inerte qui n'a aucun effet pharmacologique prévisible. Les placebos les plus communs sont les pilules de sucre et les solutions saline.

Des études démontrent que l’effet placebo est un fait réel qui a des conséquences concrètes sur la physiologie du corps humain. Il a même été prouvé que les placebos améliorent les symptômes d’une large variété de maladies comme la douleur chronique, le Parkinson, l’Alzheimer, la dépression, l’angoisse, les troubles de dépendance, les maladies cardiovasculaires, et les maladies du système immunitaire et endocrinien.

En réalité, l’effet placebo peut expliquer les bénéfices associés à un large éventail de pratiques courantes pour lesquelles aucun mécanisme physiologique d’action n’a été identifié à ce jour.

L'homéopathie n'est-elle qu'un placebo ?

Par exemple, la majorité des experts considère que les principes d’action de l’homéopathie sont en désaccord profond avec nos connaissances en médecine: les produits contiennent une proportion infime de substance active.

En 2010, plus de 300 activistes, dont Jean-René Dufort, alias Infoman, avaient tenté de faire une surdose de pilules homéopathiques afin de démontrer son inefficacité. Tous avaient survécu.

Aucune étude n’a pu démontrer que les effets bénéfiques de l’homéopathie surpassent ceux observés chez les patients à qui on a prescrit une substance inerte. On peut donc conclure que les bienfaits thérapeutiques de l’homéopathie découlent uniquement de l’effet placebo. Il serait donc mensonger de déclarer qu’un produit homéopathique peut cibler un processus physiologique précis. Une action collective a d’ailleurs été déposée à cet effet.

Cet exemple illustre bien à quel point il est difficile de définir ce qu’est l’effet placebo. D’une part, il s’agit d’un traitement qui n’a pas d’effet pharmacologique prévisible sur les manifestations physiologiques de la maladie. Mais d’autre part, les observations cliniques démontrent que les placebos peuvent produire des améliorations significatives des symptômes associés à une maladie.

Car les placebos n’agissent pas uniquement sur les symptômes subjectifs de la maladie. Ils ont également des effets physiologiques bénéfiques sur les hormones, les récepteurs du cerveau et les organes vitaux. Dans les études cliniques, les changements physiologiques observés chez les patients ayant été soumis à ce traitement sont semblables à ceux produits par le médicament qui contient un ingrédient actif.

Quels sont les mécanismes d’action des placebos?

Un phénomène des plus mystérieux mais fort instructif sur les mécanismes d’action des placebos est l’effet nocébo.

Celui-ci se produit lorsqu’une substance inerte entraine des effets indésirables à la suite d'une suggestion de la part d’une autorité médicale que de tels effets sont possibles. Certains croient même que l'augmentation récente dans la prévalence d'intolérance au gluten découle d'un effet nocébo créé par la prépondérance d'information médiatique sur les effets prétendus néfastes du glutenlink text .

L’effet nocébo illustre l’influence des mécanismes d’action qui sont enclenchés par le contexte clinique global qui entoure toute intervention médicale.

De fait, l’efficacité d’un placebo change selon les attentes du patient. Ces attentes découlent des différentes informations verbales qui lui sont offertes et qui modifient ses croyances quant à son action possible.

Il a même été démontré que certains patients n’ont que peu ou pas d’amélioration de leurs symptômes après avoir été injectés avec une substance analgésique s’ils n’en n’ont pas été informés. Seuls les patients qui étaient conscients d’avoir reçu le médicament ont rapporté des bénéfices!

Cette étude démontre qu’en l’absence des attentes créées par le contexte thérapeutique, certains médicaments n’offrent aucun soulagement. Ces résultats sèment un sérieux doute quant aux mécanismes d’action des médicaments dont on croit connaître les effets sur les origines de la maladie.

Un autre mécanisme d’action est l’apprentissage. Lorsqu’un traitement inerte et un traitement réel sont présentés en même temps à quelques reprises, il se crée une association ou un apprentissage par conditionnement. Résultat: le traitement inerte produit éventuellement les effets du vrai traitement avec lequel il a été associé.

Est-ce éthique de prescrire un placebo?

L’association canadienne médicale demeure étonnamment silencieuse sur les enjeux éthiques associés à l’utilisation des placebos en pratique clinique. Et pourtant, 80% de médecins canadiens admettent avoir prescrit ou suggéré un traitement dont l’efficacité n’est pas démontrée scientifiquement. Au contraire, l’Allemagne de son côté s’est dotée d’un code permettant leur utilisation lorsque tous les médicaments traditionnels se sont avérés inefficaces.

La communauté médicale canadienne ferait bien de se questionner sur les implications potentielles sur la santé publique avant de se doter d’une politique au sujet de l’utilisation des placebos en pratique clinique.

La collecte des données probantes pour identifier les traitements dont l'efficacité est supérieure au placebo est essentielle. En effet, les placebos ne devraient être prescrits qu’en dernier recours et ce, accompagnés d’une conversation honnête sur l’aspect dubitatif du traitement.

Seules de telles provisions pourront éviter de donner de la crédibilité aux fausses thérapies et ainsi ajouter à la confusion qui existe déjà quant aux pratiques pseudo-scientifiques qui abondent dans le domaine de la santé.

Pour assurer le bien-être de la population, il est impératif de distinguer les médicaments dont l’efficacité est démontrée aux traitements offerts par des charlatans et gourous de tout acabit.

Isabelle Boutet, assistant-professor, University of Ottawa

La version originale de cet article a été publiée sur La Conversation.